Más ratificaciones judiciales para que prepagas de salud brinden prestaciones

Bariloche (ADN).- La Procuración General del Poder Judicial dictaminó que el Superior Tribunal de Justicia debe confirmar dos fallos de jueces de Bariloche y Cipolletti en favor de dos amparos que presentaron familiares de pacientes -uno de ellos un niño- por prestaciones médicas que deberían ofrecer empresas prepagas.

En uno de los casos, los recursos de apelación fueron presentados por el abogado Justo Giraudy, en representación de Medicus SA de Asistencia Médica y Científica, y por su colega, Ernesto Vicens, apoderado de la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Metalúrgica y demás Actividades Empresarias (OSIM).

Los recursos se dirigen contra la sentencia del 5 agosto de 2014 dictada por el juez Jorge A. Serra, subrogante del Juzgado Civil, Comercial y de Minería Nº 5 de Bariloche, por la cual se resolvió hacer lugar a la acción de amparo y ordenar a OSIM y Médicus SA en forma inmediata brinde a cobertura total e integral a la amparista, que incluya todos los gastos de derivación al Instituto FLENI del niño y un acompañante, especialmente los pasajes aéreos de ida y vuelta a Buenos Aires y gastos de alojamiento y de traslados urbanos en aquella ciudad, como así también los exámenes, la atención y tratamiento de rehabilitación conforme prescripción médica, con el 100 por ciento de cobertura…”.

El 1 de julio pasado, M.B.S., en representación de su hijo, interpuso acción de amparo contra ambas empresas de salud.

Mencionó que el niño padece leucomalacia (patología del cerebro) que las demandadas cubrían con normalidad las consultas y exámenes, hasta que se realizó una resonancia cerebral, la cual determinó la lesión, por la que tramitó certificado de discapacidad, el cual surge como diagnóstico, falta del desarrollo fisiológico normal esperado, y que “a partir de allí surgieron los inconvenientes”.

La mujer expuso que en marzo el médico tratante y la neuróloga Elisa Perez, indicaron la derivación a la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), en Buenos Aires, destinada a mejorar su calidad de vida, pero que “las empresas OSIM y Médicus SA no aceptaron la derivación aduciendo que los valores eran muy altos”.

Por su parte, OSIM contestó afirmando que las prestaciones consistentes en sesiones de fonoaudiología y kinesiología, ambas, de dos veces por semana, han sido autorizadas siendo opción del afiliado que ellas sean proporcionadas por intermedio de Médicus .

En su momento, Giraudy expresó que en las actuaciones no se encuentran acreditados los requisitos de la vía del amparo y sustuvo que las prestaciones requeridas por la mamá del niño se encuentran a cargo de OSIM conforme convenio suscrito. En ese sentido, señaló que “no ha existido negativa ni arbitrariedad y agrega la necesidad de una vía que asegure mayor prueba y debate·.

La firma se agravió por la cobertura integral que debe brindar al niño sosteniendo que Medicus SA sólo debe prestar la asistencia contractualmente prevista y manifestó que se le informó a la amparista que las prestaciones requeridas debían ser solicitadas a OSIM y que la amplitud de la cobertura ordenada no se condice con la cobertura integral prevista en la ley de discapacidad.

Por su parte, Vicens, apoderado de OSIM expresó agravios basado en el desconocimiento de la solicitud de derivación al centro especializado FLENI. Sin perjuicio de ello y habiéndose anoticiado de las circunstancias en las cuales se encuentra la amparista, señaló que se le ha otorgado la cobertura del tratamiento indicado por el médico tratante bajo la normativa vigente y en atención a la conducta asumida solicita se revoque la sentencia respeto de las costas impuestas a su mandante.

Al analizar la procuradora general, Silvia Baquero Lazcano,sustentó que “la argumentación de los recurrentes no logra mínimamente conmover el temperamento del fallo que intentan poner en crisis; en lo particular, no han demostrado cómo podría la señora S. tener garantizado el derecho a la salud del niño con la asistencia que proponen brindar, como lo expresa OSIM, pretendiendo que se tenga en cuenta los montos de las prestaciones solicitadas en pos de no comprometer los recursos de la obra social.

El otro dictamen de la Procuración está relacionado con la apelaciòn que presentó el doctor Guido Poma Borghelli, apoderado de Swiss Medical SA, contra el fallo del Juzgado Civil, Comercial, Minería Familia y Sucesiones Nº 21 de Bariloche, a través del cual se resolvió hacer lugar parcialmente a la acción de amparo que “deja sin efecto la rescisión unilateral del contrato que efectuara la accionada”… y ordena a Swiss Medical Group SA “dar la inmediata alta a la cobertura médica y farmacéutica de los amparistas respetando, el plan y la antigüedad que cada uno de ellos gozara al mes de julio de 2014”.

Como antecedented e la causa, el 9 de setiemgre pasado se presentaron varia spersonas interponiendo acción de amparo como afiliados de Swiss Medical SA, solicitando se ordene a la empresa a reiniciar o dar el alta a la cobertura médica y farmacéutica y, a informar la forma y modo en que podrían abonar la cuota correspondiente al mes de agosto de 2014 y las sucesivas a vencer.

Señalaron que hace aproximadamente 8 a 10 años Swiss Medical lanzó una promoción de sus productos destinado a comercios adheridos a la tarjeta de crédito NYC de Villa Regina, ofreciendo los servicios de cobertura médica y farmacéutica, siendo la forma de pago mediante descuento a través de NYC a lo cual los amparistas accedieron.

“Habiéndose desarrollando la relación con normalidad contando con las debidas credenciales, a mediados del mes de agosto del corriente NYC les comunicó que no iban a seguir descontando la cuota correspondiente al pago del servicio de SWISS MEDICAL y que la misma les había cortado la cobertura médica y farmacéutica”.
Señalaro además que la situación de corte del servicio los coloca fuera del sistema de medicina prepaga, en virtud de la edad avanzada que poseen alguno de los amparistas y que adherir a otra empresa de salud implicaría atravesar un período de carencia, incluso quedar excluidos.

El 15 de setiembre se informó que uno de los amparistas se encontraba en terapia intensiva en la Clínica Central de Villa Regina atento haber sufrido un infarto, adjuntando indicación del médico tratante respecto de la necesidad de realizar tratamientos cardiovasculares de angioplastía con stent y/o cirugía cardíaca.

Luego se presentó el apoderado de la empresa Swiss Medical, oportunidad en la que sostuvo que los amparistas son terceros beneficiarios de los servicios médicos asistenciales que proporciona su mandante, atento que el convenio de prestaciones de carácter corporativo vinculaba a su representada y la Empresa Isla Card SA.

Agregó que la empresa mencionada en último término mantenía una deuda en dinero impago, que ante los requerimientos infructuosos procedió a dar por concluida la relación; expresa que el precio y el plan médico fueron negociados y aceptados por las empresas en cuestión alegando falta de legitimación activa.

Entre otras presentaciones, el apoderado de Swiss Medical SA expuso los siguientes agravios: En primer término que la sentencia recurrida ordena dejar sin efecto una relación contractual con una empresa que no ha sido parte en al actuaciones, por carecer su poderdante de vinculación con los amparistas, siendo su vínculo con Isla Card S.A y luego consideró que la sentencia omite considerar la argumentación vertida respecto de la ley 26682 y posteriormente se agravia por la errónea aplicación de la dicha normativa.

Pero, Baquero Lazcano remarcó que “la argumentación del recurrente no logra, a mi juicio, conmover el temperamento del fallo que intenta poner en crisis; en lo particular, no ha demostrado cómo podrían los amparistas, los de avanzada edad y en especial el señor R, quien sufrió un ataque cardíaco y que según indicación del médico tratante, determinó la probable necesidad de tratamientos cardiovasculares- tener garantizado el derecho a la salud, mas aún si conforme constancias de las actuaciones, los mismos claramente se encuentran sin cobertura médica”.

Consideró que “las empresas de medicina prepaga se encuentran sujetas al cumplimiento de los deberes de protección de la salud de rango constitucional, pues una solución en contrario importaría priorizar un mero interés comercial o mercantilista por sobre el derecho a la salud”.

Agregó: “Lo que quiero hacer notar es que la empresa debió otorgar la posibilidad a los presentantes a mantener la cobertura, en coincidencia con la actitud desplegada por éstos en cuanto han otorgado la opción a la empresa ofreciendo el pago de la cuota de agosto de 2014 y las sucesivas a vencer conforme ha quedado constancia en el acta notarial y en el escrito de inicio. Nada de ello ha sucedido. Por el contrario, observo que la actitud omisiva que ha tenido la empresa, pretende ser trasladada, aunque sin éxito, a los amparistas”. (ADN)