Fallo obliga a una prepaga dar cobertura por embarazo
(ADN). – El juzgado de Familia de Cipolletti ordenó a una obra social prepaga brindar las prestaciones necesarias a una embarazada -según la cobertura contratada- y garantizar la atención del parto. La empresa de atención médica no había reconocido su obligación prestacional con el argumento que la mujer había falseado la declaración jurada al omitir su estado de gestación y por lo tanto le dieron de baja un mes antes de que naciera su bebé.
La mujer recibió un ofrecimiento telefónico por parte de Asociación Mutual Sancor Salud, 6 de abril de 2020, donde sólo le pidieron sus datos personales, su peso y su estatura y fue dada de alta en mayo en la obra social, pero el 13 de agosto pasado la mujer, con fecha de parto programada para el 24 de septiembre, recibió una carta documento, donde le notificaron que había sido dada de baja como asociada por «inconsistencia de la Declaración Jurada».
Cabe señalar que para la rescisión contractual las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y además, para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado debe acreditarse que el usuario no obró de buena fe, pero en este caso cuando la mujer presentó la acción de amparo ante la Justicia, probó que jamás le habían requerido una declaración jurada sino que para afiliarla sólo le pidieron sus datos por teléfono.
Únicamente presentó el certificado médico, en junio, para gestionar el alta del Plan Materno Infantil. La sentencia del amparo dispuso que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y que en este caso no se trata de una enfermedad sino de un embarazo.
Además a la afiliada no se le exigió tal declaración del estado de salud por ello la decisión de rescindir el contrato “aparece como un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta”, sostiene el fallo y se ordenó a la obra social la cobertura de todas las prestaciones, incluidos el embarazo y el parto.